2015年10月5日9时18分许，辉县市新墙建材有限公司钢结构页岩料棚工程建设项目施工现场发生一起较大坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失170.43万元。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，新乡市人民政府依法成立了由市安监局、市住建委、市监察局、市公安局、市总工会和辉县市人民政府及有关专家,并邀请市检察院派员参加的辉县市新墙建材有限公司“10·5” 较大坍塌事故调查组。事故调查组对该事故进行了深入细致的调查，现已查清了事故发生的经过及原因，并对事故的性质和责任进行了认定，对事故责任单位、责任人员提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：

    一、辉县市新墙建材有限公司钢结构页岩料棚建设工程项目基本情况

辉县市新墙建材有限公司（以下简称新墙公司）钢结构页岩料棚建设工程项目位于辉县市常村镇常西村西北新墙公司院内页岩料堆位置，是为达到环保要求而新建的设施。该料棚建设在页岩料堆上方，该页岩料堆分为东西两座，紧邻堆放，高约15米，两堆中间有一条排水沟渠。页岩料棚为轻钢拱形排架结构，南北长108米，东西宽80米，分两跨，每跨40米，每12米设置一个钢制立柱，每排共10根立柱，共3排，建筑面积共8640平方米。依据国家住房和城乡建设部《建设工程分类标准》（GB/T   50841-2013）的规定，新墙公司钢结构页岩料棚系工业建筑工程厂房类中的原料库建筑工程。

2015年9月10日，新墙公司法人代表段卫与新墙公司实际负责人（厂长）翟树青签订了《租赁协议书》，约定新墙公司将厂区页岩料场出租给翟树青个人，自2015年9月10日起至2030年9月9日止，期限为15年。由翟树青在租赁场地上个人出资建设钢构料棚一座，供新墙公司使用，以达到环保要求。按《租赁协议书》约定，翟树青可获得新墙公司页岩原料的供应权15年。翟树青租赁场地后，以新墙公司代表人名义作为甲方于2015年9月22日和辉县市胡桥乡刘小庄村村民刘俊贤（乙方代表人）签订了《新建钢架房合同》，由刘俊贤承包该项目，并约定，水、电、路、挖柱基、商砼、泵车由甲方负责费用，刘俊贤作为乙方负责施工。之后，翟树青组织施工人员、机械在页岩料堆东侧坡脚清理开挖东侧页岩料棚立柱基坑10个，利用料堆排水沟渠开挖页岩料棚中跨立柱施工沟槽和基坑10个，并雇佣车辆将清理出的页岩料运送至东侧页岩料堆顶部。刘俊贤承包该项目后，找到同村村民刘素成由其组织郭七牛、刘金贤、杨洪鹏负责钢构页岩料棚立柱柱基土建施工，约定每个柱基施工费1000元。随后刘俊贤又将该项目全部转包给了凤泉区大块镇北招民庄村村民李海勇，并于2015年9月24日与李海勇签订了《钢结构加工安装承揽合同》，双方约定由李海勇负责该项目的钢结构部分的制作、安装，包工包料，含土建施工，刘俊贤不再负责施工管理。李海勇承包页岩料棚项目后，又组织关金栋、秦莎莎等10余人（含刘素成、郭七牛、刘金贤、杨洪鹏4名土建人员）组成施工队（以下简称“李海勇施工队”），实施钢结构制作安装施工。刘俊贤、李海勇个人不具备相关资格，“李海勇”施工队不具备相关资质。该建设工程项目未经专业设计，仅按新墙公司要求，由施工方参照辉县市嘉泰建材有限公司已建成的页岩料棚进行施工。

二、事故相关单位及个人基本情况   

1、新墙公司，2009年1月9日成立，位于辉县市常村镇常西村西北；公司法定代表人段卫，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本贰佰万圆整，经营范围为页岩烧结砖加工、销售。

2、翟树青，新墙公司实际负责人（厂长），男，汉族，现年44岁，身份证号：410723197109064413，辉县市常村镇固西村人。

3、刘俊贤，新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目施工承包人，男，汉族，现年48岁，身份证号：41078219670129079X ，辉县市胡桥乡刘小庄村人。

4、李海勇，新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目施工承包人及施工队负责人，男，汉族，现年36岁，身份证号：41072119791

0120553，凤泉区大块镇北招民庄村人。

三、事故经过及救援情况

2015年10月5日7时始，李海勇施工队工人刘金贤、郭七牛和刘习忠开始进行页岩料棚中跨立柱基础支模作业，焊工关金栋、秦莎莎、杨洪鹏开始在页岩料棚中跨立柱基坑实施地脚螺栓焊接作业。翟树青安排人员、车辆将开挖施工沟槽和将基坑清理出的页岩原料，经东侧页岩料堆南端坡道运送至页岩料堆顶部北端堆放。9时18分许，刘金贤、郭七牛在页岩料棚中跨立柱北起第6基坑，关金栋、秦莎莎、杨洪鹏在页岩料棚中跨北起第7基坑作业时，中跨立柱北起第6-7基坑东侧页岩料堆突然坍塌，致使刘金贤、郭七牛、关金栋被掩埋，杨洪鹏、秦莎莎脱险，坍塌时刘习忠在北起第2基坑处未遇险。事故发生时刚刚到达施工沟槽北头的刘俊贤发现坍塌情况后立即电话告知翟树青，并和现场三名工人呼叫救援、挖土施救。翟树青到达现场后，通知两辆挖掘机由施工沟槽南北两端进入事故地点实施救援，期间李海勇施工队工人、新墙公司职工等多人参与了施救。现场施救人员拨打了120急救电话和119救援电话，辉县市人民医院两辆急救车分别于10时25分和10时34分到达事故现场，10时50分左右被掩埋于第7基坑的关金栋被救出，随后被掩埋于第6基坑的刘金贤、郭七牛被救出，经辉县市人民医院出诊医务人员现场诊断及心电图确认，三人均已死亡。

事故发生后，新墙公司安全员张景华向辉县市安监局报告了事故发生情况。依据相关规定，辉县市安监局分别向辉县市政府应急办和新乡市安监局报告事故情况，新乡市安监局分别向新乡市政府和河南省安监局报告事故发生情况。接到事故报告后，辉县市政府党组成员、副县级干部刘文田、董金虎组织公安、消防、安监、卫生和驻地乡镇政府等有关部门人员一同赶赴事故现场，开展事故处置工作。随即，辉县市政府成立了由辉县市委常委、市政府副市长聂长明任组长的安全事故处置领导小组，下设综合组、善后处理组、信息发布组、信访维稳组四个小组，对本次事故全面开展处置工作。新乡市人民政府接到报告后，市政府副市长职伟、市安监局副局长冯继红赶往事故现场指导事故处置和善后处理工作。

四、死者基本情况及直接经济损失

1、关金栋，男，汉族，现年32岁，辉县市常村镇固西村人，身份证号：410782198305094417。

2、刘金贤，男，汉族，现年63岁，辉县市胡桥乡刘小庄村人，身份证号：410723195207150834。

3、郭七牛，男，汉族，现年47岁，辉县市胡桥乡刘小庄村人，身份证号：410782196808214412。

截至目前，此次事故共造成直接经济损失170.43万元，包括：死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、现场抢救费、医疗费等。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

事故发生后，经现场勘查，取证分析，查阅笔录及相关资料，事故发生的直接原因有以下几点：一是沟槽开挖坡度过大，造成页岩料堆边坡堆体处于不稳定状态；二是挖掘机开挖、清理沟槽对页岩料堆坡脚造成破坏，且未采取任何防护措施；三是页岩料堆顶部机动车辆存在运卸作业，造成土体震动和侧向压力增大。以上原因直接导致页岩料堆结构发生变化，失去自然平衡，发生坍塌。

（二）间接原因

1、新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目未经立项、规划、设计，未办理施工许可，擅自开工建设；

2、该建设工程项目存在层层转包，且施工队伍及承包人均无相关资质、资格；

3、李海勇施工队及翟树青忽视安全管理，在施工前均未制定施工方案，未进行施工安全技术交底，盲目施工、冒险作业，对施工人员安全教育培训缺失，现场管理混乱；

4、在施工现场存在交叉作业的情况下，未安排专人监护和现场协调管理；

5、辉县市常村镇政府落实安全生产属地管理工作不力;辉县市建设局、规划局、环保局落实安全生产行业监管工作不到位;辉县市安监局落实安全生产综合监管工作不到位; 辉县市人民政府组织开展打击违法建设工作不到位；相关监管人员未正确履行相关职责。

（三）事故性质

经事故调查组认定，此次事故为一起较大生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）建议公安机关立案处理和移交司法机关处理4人

1、新墙公司实际负责人（厂长）翟树青，负责新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目的实施，未编制设计图纸和施工方案，未经施工许可开工建设；在页岩料堆沟槽有施工人员作业的情况下安排车辆在料堆顶部作业，造成页岩料堆边坡堆体处于不稳定状态；将钢结构页岩料棚建设工程项目发包给无资质、资格的个人刘俊贤，对事故的发生负有主要责任，建议公安机关立案侦查，依法追究其相关责任。

2、新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目施工承包人及施工队负责人李海勇，因其对施工队的安全生产工作全面负责，组织无资质施工队承揽工程，未制定施工方案，未进行施工安全技术交底，未对施工人员进行安全教育培训，施工组织混乱，安全管理松懈，对事故的发生负有重要责任，建议公安机关立案侦查，依法追究其相关责任。

3、新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目施工承包人刘俊贤，无相关资格承揽工程，且又将工程转包给同样无任何相关资格的个人李海勇，对事故的发生负有重要责任，建议公安机关立案侦查，依法追究其相关责任。

4、郭井祯，男，汉族，1971年7月出生，中共党员，2014年1月至今负责辉县市常村镇砖厂安全生产工作（镇聘用人员）。该同志工作中未正确履行职责，在常村镇辖区内新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目违规施工建设中，巡查不力，应该发现而未发现，存在监督不力行为。对此，应负直接监管责任。建议予以辞退，并移交司法机关处理。

（二）建议给予党政纪处分10人

1、徐全辉，男，汉族，1977年7月出生，本科文化程度，中共党员，2011年4月至今任辉县市常村镇党委委员（事业全供人员），分管规划、村镇建设、统筹办等工作。该同志工作中未正确履行职责，在安排查处辖区内的违规建筑工作不力，存在监管不力行为。对此，应负主要领导责任。建议给予其记过处分。

2、李岚，女，汉族，1983年10月出生，大学文化程度，中共党员，2013年1月至今任辉县市常村镇副书记（公务员），分管该镇组织、办公室、信访和常西村片区等工作。该同志在对分包片区内安全工作安排部署不力，对下属工作人员履行职责情况失察，存在监管不力行为。对此，应负主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

3、郭辉，男，汉族，1982年6月出生，本科文化程度，中共党员，2012年至今任辉县市常村镇统筹办副主任（事业全供人员），负责该镇村镇规划管理、房建及公建现场工程管理等。该同志工作中未正确履行职责，在常村镇辖区内新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目违规施工建设中，巡查不力，应该发现而未发现，存在监督不力行为。对此，应负直接监管责任。建议给予其撤职处分。

4、袁贵明，男，汉族，1973年2月出生，高中文化程度，中共党员，2004年至今任辉县市建设局建筑执法大队副大队长（事业全供人员），负责乡镇建筑执法工作。该同志工作中未正确履行职责，在常村镇辖区内新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目违规施工建设中，巡查不力，应该发现而未发现，存在监督不力行为。对此，应负直接责任。建议给予其撤职处分。

5、贺保生，男，汉族，1971年5月出生，大专文化程度，民主人士， 2013年8月至今任辉县市建设局建筑执法大队大队长（事业全供人员），负责建筑执法工作。该同志工作中未正确履行职责，在常村镇辖区内新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目违规施工建设中，巡查不力，应该发现而未发现，存在监督不力行为。对此，应负直接监管责任。建议给予其记过处分。

6、姚建，男，汉族，1970年11月出生，本科文化程度，中共党员，2013年至今任辉县市建设局副书记（公务员），分管法制办、建筑执法大队等工作。该同志工作中未正确履行职责，在安排部署本行业建设工程监督管理工作中存在不到位的问题，存在行业监管不力行为。对此，应负主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

7、吴振民，男，汉族，1972年7月出生，2009年11月至今任辉县市环保局常村环保所所长（自筹自支人员），负责该镇环保工作。该同志于2015年6月5日对新墙公司下达限期整改通知，要求其9月底整改到位，在未整改到位的情况下，未按规定立案查处，存在行业监管不力行为。对此，应负有直接监管责任。建议给予其记过处分。

8、姬道清，男，汉族，1966年6月出生，本科文化程度，中共党员，2013年1月至今任辉县市安监局副主任科员（自筹自支人员），分管监管一科、扶贫等工作。该同志工作中未正确履行职责，在安全生产综合监管工作中领导不力，生产安全隐患排查治理工作不到位，存在安全生产综合监管不力行为。对此，应负主要领导责任。建议给予其警告处分。

9、张国利，男，汉族，1974年4月出生，本科文化程度，中共党员，2015年6月至今任辉县市常村镇副书记、镇长（公务员），分管该镇行政全面工作。该同志对本镇安全生产工作领导不力，生产安全隐患排查治理工作不到位，对下属工作人员履行职责情况失察，存在失职行为。对此，应负重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

10、姚向阳，男，汉族，1968年8月出生，本科文化程度，中共党员，2006年至今任辉县市规划局党总支副书记、常务副局长（公务员），分管辉县市乡（镇）、村的规划编制、管理、报批、规划区建筑工程管理及建设工程管理科、村镇规划科、行政事项服务科等工作。该同志工作中未正确履行职责，对行政区域内村镇规划建设管理工作不力，存在行业监管不力行为。对此，应负主要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

（三）建议给予行政处罚单位1家

新墙公司钢结构页岩料棚建设工程项目未经立项、规划、设计，未办理施工许可；在建设工程项目存在危及对方安全的交叉施工作业时，未明确应当采取的安全措施，未指定专职安全管理人员进行安全管理与协调，安全生产管理制度缺失，施工现场安全管理混乱，对事故的发生负有重要责任，建议由安全生产监督管理部门依据相关安全生产法律法规给予新墙公司行政处罚。

同时，建议新乡市人民政府给予辉县市人民政府通报批评，责令其全面加强对违法违规建设的查处工作，防止类似问题的再次发生。

八、整改措施

（一）新墙公司要依法依规实施建设工程项目，杜绝违法违规建设活动，要加强项目发包安全管理，严格审查建设工程项目承包单位相关资质，严禁违法发包工程；要按照国家、行业相关标准制定完善的施工方案，并严格执行，合理安排施工方式和施工进度；认真履行对作业现场安全生产管理职责，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强对分包项目施工单位安全生产工作的监督、检查，加大现场重点施工作业安全检查，发现问题及时提出并要求其整改，认真复查，严禁“以包代管”。

（二）辉县市人民政府要深刻汲取事故教训，根据辖区安全生产形势的需要，建立健全安全生产机构，细化安全生产职能，严格履行安全生产属地管理责任，加大行政执法检查力度。按照国家、省、市有关法律法规和文件要求在辖区范围认真组织排查在建项目中存在相关手续不齐全等的违法违规行为和生产安全事故隐患，采取果断措施，抓好整改治理，确保辖区安全生产，杜绝类似事故的发生。

                                新乡市人民政府

                        辉县市新墙建材有限公司“10·5”

较大坍塌事故调查组

2015年11月30日